Nom :

Nom de votre animal :

Adresse courriel :

Numéro de téléphone :

Date pour laquelle vous avez besoin du médicament :

Médicament à renouveler, dose actuelle et fréquence :
*Par exemple : “Nom du médicament” 1 comprimé deux fois par jour

Deuxième médicament à renouveler, dose actuelle et fréquence :

Troisième médicament à renouveler, dose actuelle et fréquence :

Quantité demandée :

État général de votre animal :*
En bonne santéVomissementsDiarrhéePerte d’appétitAutres signes cliniques :*S'il-vous-plaît laissez-nous savoir si votre animal a des signes cliniques qui vous inquiètent.

Le médicament est-il efficace à la dose actuelle ?*
Efficace à la dose actuelleLe médicament ne fonctionne pas à la dose actuelle :*Veuillez expliquer plus précisément pourquoi vous pensez que le médicament n'est pas efficace.

Avez-vous d'autres questions, préoccupations ou demandes ?
*Si vous souhaitez également que nous commandions de la nourriture, veuillez nous en informer dans la zone ci-dessus.